准考号

姓 名

曾用名

性别

口1、男 口２、女

学籍辅号

民族

身份证号

政治面貌

考生来源

口1、应届生 口2、往届生

毕业时间

毕业中学

户籍所在地所属地区

户籍所在地详细地址

家庭常住地所属地区

家庭常住地详细地址

录取通知书邮寄地址

邮政编码

联系电话

收件人

监护人

称谓

姓名

联系电话

工作单位

以 上 栏 目 由 考 生 填 写

综合素质评价(由学校填写)

（评定结果为合格、不合格）

①道德品质与公民素养

②交流与合作能力

③学习习惯和学习能力

④运动与健康

⑤审美与表现

⑥创新意识与实践能力

初二地理、生物考试成绩[由市（区）教育局填写]

地理

口 A 、 口 B 、 口 C 、口 D

生物

口 A 、 口 B 、 口 C 、口 D